Annexe

Grippe A/H1N1 Protocole n°                de prise en charge d’élèves symptomatiques

Date :

Coordonnées de l’école ou de l’établissement :

Classe :

L’élève bénéficie-t-il :
 d’un projet d’accueil individualisé (PAI)	
 d’un projet personnalisé de scolarisation (PPS)  

Symptômes :

Symptômes observés ou décrits par l’élève 	Date et heure de survenue	Évolution constatée 	

			

Actions engagées :

•	Isolement dans un local : 
oui 			non 
Si oui : Heure :
Fonction de l’adulte chargé de la surveillance de l’élève :

•	Appel de la famille : joignable 			non joignable 
Si la famille a été jointe, réponse de celle-ci :

•	Appel du 15 (uniquement en cas d’urgence médicale) : 
oui 		non 

•	Intervention d’un professionnel de santé présent dans l’établissement : 
oui 		non 
Si oui : médecin scolaire    infirmière scolaire 
Intervention effectuée :

Retour de l’élève à son domicile :
oui 			non 

Si oui : heure de départ de l’école ou l’établissement 
- pris en charge par : (coordonnées parent ou adulte désigné par le parent)

Si non : quelles suites ont été données :

S’il s’agit d’un cas groupé : information des autorités académiques :
Heure :
Personne informée :

Mode d’information :

Recherche et information des cas proches 

Activités scolaires des dernières 24 heures	Date et heure - Lieu	Informations données	

			
Activités péri-scolaires des dernières 24 heures	Date et heure - Lieu	Informations données	

			
Activités extra-scolaires des dernières 24 heures	Date et heure - Lieu	Informations données	

Informations données à d’autres établissements scolaires 

Établissements	Date et heure	Personne contactée	

			

Une copie du document doit être conservée au sein de l’établissement scolaire. Une mention concernant ce protocole doit figurer dans le registre de soins de l’école et dans le cahier de l’infirmière dans l’établissement.