Annexe A

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Demande d'inscription sur la liste d'aptitude à l'emploi d'agent comptable d'établissement public à caractère scientifique, culturel et professionnel

Nom de naissance :	Prénom :	Date de naissance : 
Nom marital (le cas échéant) :

Corps/ grade : 

Échelon et date d’accès :

Établissement ou service :	Fonctions :
Date d’affectation dans l’établissement :	Date d’affectation dans le poste : 
Adresse professionnelle :

Téléphone professionnel :	Télécopie :	Courriel :

Académies prioritaires, classées par ordre de préférence :
1.	2.	3. 

Établissements prioritaires, classés par ordre de préférence :

1.
2. 
3. 	4.
5. 	

Date :	Signature :

Avis motivé des supérieurs hiérarchiques : 

Supérieur hiérarchique direct 
(Chef d’établissement  ou président) :		date :                        

Inspecteur d’académie (le cas échéant) :		date :

Recteur (le cas échéant, lorsque le candidat est affecté dans un rectorat)  :	date :

Curriculum vitae résumé (1 page)

Nom :	Prénom :	Grade :

Diplômes et titres obtenus dans le domaine de la gestion administrative financière et comptable (préciser les dates)

Formations continues suivies et/ou dispensées par ses soins dans le domaine de la gestion administrative, financière et comptable (préciser les dates et les durées)

Fonctions exercées dans le domaine de la gestion administrative, financière et comptable (préciser la nature des fonctions, les établissements, les dates)

Date :	Signature :

Direction de l'encadrement, bureau DE B1-2